Ongevalaangifte

Gebruik dit formulier om een ongeval aan te geven.

Naam(Required)

Voornaam: Familienaam:

Is de gekwetste gedekt door een privéverzekering?(Required)

Nee

Naam verzekeringsmaatschappij(Required)

Telefoonnummer verzekeringsmaatschappij(Required)

Datum ongeval:(Required)

Tijdstip ongeval:(Required)

Functie:(Required)

Type activiteit:(Required)

Wedstrijd

Training

Andere match

Welke wedstrijd of training:(Required)

Terrein:(Required)

Omschrijving ongeval:(Required)

Bij een vrijwillige trap of slag, naam en club van de verantwoordelijke indien uitgesloten door de scheidsrechter:

Werd er een proces verbaal opgemaakt?(Required)

Nee

Medisch getuigschrift:(Required)

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 4 MB.